Первого сентября 2021 года Израиль, эталонная модель массовой вакцинации, которая весной помогла сбить заболеваемость практически до нуля, обновил рекорд количества заболевших за сутки, в два раза превысив максимумы двух прошлых волн. Очередная волна заболеваемости в Западной Европе и США. Россия достигла, возможно, локального пика третьей волны в середине июля, но периодически обновляет рекорды ежедневной статистики смертей, которая удивительно ровно показывает около 800 летальных случаев в день уже полтора месяца.
В конце июня наш журнал (см. «Вакцинация без пропаганды: что мы знаем и чего не знаем», «Эксперт» № 27 за 2021 год) уже писал, что в быстро вакцинирующихся странах начинается очередная волна эпидемии, но тогда еще не было ясно, насколько сильной она будет. Впрочем, многие страны уже начинают привыкать к пандемии, не возвращая жестких карантинных мер.
«Сейчас я в США наблюдаю то же, что видел в Москве зимой и весной. Маски в помещении носить обязательно, но в реальности этого уже не делают, — говорит профессор Университета в Северной Каролине вирусолог Валерий Грдзелишвили. — У нас начались очные занятия в университете, при том что из восьмидесяти студентов привито около сорока. Люди устали от карантина и устали бояться. Однако в связи с ростом заболеваемости студентов обязали носить маски». Все страны начинают привыкать к коронавирусу даже на его пике.
В начале зимы — конце весны, когда наблюдалось падение заболеваемости в вакцинированных странах, была надежда, что Израиль даст ответ на вопрос, как именно будет побеждена пандемия. Какие-то ответы появились. Но не те, на которые хотелось рассчитывать.
Всемирная организация здравоохранения и национальные регуляторы на вопрос, как будет побеждена пандемия, отвечают как могут. Можно ли не носить маски, если ты вакцинирован или переболел? Нет, потому что болеть могут и вакцинированные. Можно ли свободно ездить за границу? Нет, потому что во многих странах пик заболеваемости. Можно ли что-то сделать, чтобы точно не заболеть? Нет, можно снизить риски либо более или менее удачно лечить. Хватит ли двух доз вакцин? Нет, возможно, понадобится бустер. Надо ли вакцинировать детей? Возможно, придется, некоторые страны уже начали.
Эти ответы временные, малоудовлетворительные. Пока мы не знаем, как и чем закончится пандемия, и ясной стратегии для государств и мира нет, и это несмотря на то, что коронавирус уже, похоже, самое пристально исследуемое заболевание за всю историю. Pubmed, одна из главных баз данных статей по биологии и медицине, насчитывает на данный момент более 170 тыс. научных сообщений по теме коронавируса. Уже есть 1,3 млн прочитанных последовательностей вариантов вируса, 6500 клинических исследований, новая статья появляется каждые пять минут. Однако коронавирус остается загадкой не только для населения, но и для авторов обзоров в лучших научных журналах, которые часто смягчают свои выводы словами «вероятно», «возможно», «пока не доказано». Здесь мы попытаемся разобраться с потоком новой информации, возникшей уже в текущую волну пандемии.
Смертность на Западе
Главный оптимистическое наблюдение последних месяцев состоит в том, что смертность в странах, где полностью вакцинировано больше половины населения, ниже, чем в прошлые волны.
«Да, мы наблюдаем рост заболеваемости в “привитых” странах, в той же Великобритании или в Израиле, но катастрофы в этом нет, — говорит главный научный сотрудник Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи профессор Анатолий Альштейн. — Если вы обратите внимание, то показатели летальности на фоне роста заболеваний коронавирусом там весьма невысоки. То есть даже несмотря на то, что дельта-штамм умеет заражать и привитых, он не может с полным правом называться смертельным штаммом, в данном случае вакцина, даже будучи неадаптированной к нынешнему штамму, дает высокие гарантии выживаемости заразившегося».
Довольно сложно выстроить доказательную связь между степенью вакцинированности стран и течением пандемии — просто потому, что пока коронавирус больше всего поразил Европу и Америку, а в других регионах мира все по-разному. Есть бедные страны, в которых почти нет вакцин, но коронавирус почему-то поразил их в небольшой степени. То есть кажется, что невакцинированные страны и болеют мало. Есть Китай, который, судя по всему, жесткими мерами изоляции не допустил новых больших вспышек после Уханя. Есть и вполне близкие страны, например Украина, где вакцинировано очень мало людей, но и новая вспышка пока очень небольшая.
«По корреляции между вакцинированием страны и заболеваемостью нельзя установить причинно-следственную связь, — говорит заведующий лабораторией НИИ физико-химической биологии имени А. Н. Белозерского МГУ Роман Зиновкин. — Мы только можем увидеть из данных о заболеваемости среди вакцинированных, что вакцины работают».
Тем не менее детальная статистика по странам может дать интересные наблюдения. Так, американское государственное агентство CDC ежедневно обновляет данные по заболеваемости и вакцинированию, в том числе отдельно по округам одного штата (чтобы не сравнивать совсем уж разные территории), и по ним можно увидеть, что в округах одного штата Иллинойс, где полностью привито больше 50% населения, за последнюю неделю заболело 100–200 человек в пересчете на 100 тыс. населения, а в тех округах, где всего 20% вакцинированных, — в три-четыре раза больше.
Смертность в России и статистика
В России на 3 сентября было полностью вакцинировано 25,7% населения, а эпидемия, судя по всему, начала распространяться в регионы и малые города.
«Это не факт, но есть гипотеза, что именно с приходом дельта-штамма в наибольшей опасности оказались малые города, прошлым штаммам для большой вспышки нужна была большая скученность населения. Дельта-штамм теперь опасен не только большим городам, в малых он еще опаснее, потому что медицина там готова хуже», — говорит профессор МГУ Максим Скулачев. В тех регионах, которые раньше были главными очагами пандемии, ситуация улучшалась, по крайней перед началом учебного года: в Москве, Подмосковье и Санкт-Петербурге выявляют все меньше заразившихся. Меньше инфицированных становится в Центральной России, на Дальнем Востоке, в Северо-Западном и Сибирском федеральных округах, однако в пяти регионах (Удмуртия, Самарская и Ростовская области, Якутия и Севастополь) скорость прироста заболеваемости превысила 10% за август.
Но по-прежнему вызывает вопросы коронавирусная статистика в России.
«Я не понимаю, как работать с нашей статистикой, — говорит Роман Зиновкин. — Цифры по смертности такие гладкие, что кажутся недостоверными, как будто нарисованы “по плану”».
Тем не менее, общаясь с врачами в клиниках, мы не нашли следов изменения политики учета смертности даже в анонимных беседах. Говоря о показателях смертности, медики отметили, что методы ее учета определены еще в прошлом году и с тех пор видимых изменений не претерпевали. По их словам, есть две формулировки: «смерть от COVID-19» и «смерть с COVID-19», и возможные разночтения в оценке смертности от коронавируса могут возникать по причине такого разделения.
Как бы ни разрешилась загадка слишком гладкой статистики смертей в России, ни у кого не вызывает сомнения, что дельта-штамм гораздо злее в клинических проявлениях, и смертей много. Профессор РАН, врач-пульмонолог НИИ пульмонологии Кирилл Зыков говорит: «Значительно вырастают летальность и количество тяжелых случаев, начали массово болеть молодые люди».
При распространении болезни в регионы и небольшие города особенно важно то, насколько готова медицинская система и насколько смогут быть эффективными врачи на местах, насколько эффективны текущие протоколы лечения против «дельты».
Практикующие медики ряда московских инфекционных стационаров рассказали «Эксперту», что протокол в связи с доминированием дельта-штамма пока не менялся: «Протоколы лечения последней версии были разработаны Минздравом совсем недавно и применяются одинаково для всех штаммов ковида, А вот по сравнению с первоначальными рекомендациями, имевшими место на заре пандемии, изменения произошли. Например, из списка рекомендованных препаратов, согласно последней, одиннадцатой версии временных методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение COVID-19” исчезли противомалярийные препараты, широко применявшиеся вначале. Рекомендовано также не применять антибиотики с первых дней лечения, оставив эту группу лекарств для возможных осложнений. Зато появилась возможность применения ингаляционных стероидов, рекомендовано применение гормональных, противовоспалительных препаратов, а также антикоагулянтов, препятствующих образованию тромбов».
«Многое упирается в качество лечения. Особенно критической оказывается строгость протоколов, — объясняет Кирилл Зыков. — Хотелось бы все-таки вернуться к принципам доказательной медицины, не экспериментировать бездумно даже в такой новой ситуации, не делать выводы из единичных случаев, но при этом лечить индивидуального больного с его особенностями. Бывают же, увы, элементарные ошибки. По протоколу при высокой степени поражениях легких, когда начинается резкий иммунный ответ, назначают дексаметазон и другие стероиды. Но есть “умельцы”, которые назначают их на ранних стадиях, а вирусу именно того и надо, чтобы мы ослабили иммунитет, и смертность повышается на тринадцать процентов».
Что мы знаем о «дельте»
«Всему виной новый штамм “дельта” — мы не ожидали, что он настолько более заразный и смертельный», — говорит Роман Зиновкин.
Это подтверждают обзорные публикации Nature за последнее время. Двенадцатого августа в материале «Как вакцинированные распространяют “дельту”?» авторы вспоминают, что еще в июле научные исследования показывали, что вакцинация эффективно режет цепочки передачи эпидемии, но это касалось только прошлых штаммов, а «появляющиеся данные говорят, что “дельта”, похоже, распространяется лучше, чем другие варианты».
В публикациях утверждается, что дельта-штамм производит внутри человеческого организма в тысячу раз больше вируса.
«Идет соревнование между вирусом и иммунитетом — кто выиграет. И даже когда иммунитет есть, он может просто не успеть отреагировать, — говорит Максим Скулачев. — Инфекции часто находят пути “ухода” от иммунитета, но “дельта” поступил иначе, прямо и нагло: он стал делать больше копий. Иммунитета может не хватить поначалу, но все равно лучше быть иммунизированным».
Отсюда важный вопрос: есть ли такой уровень иммунитета, который точно защищает от дельта-штамма? В исследовании компании Moderna, вышедшем в середине августа, говорится: «Испытания подкрепили накапливающиеся свидетельства, что низкий уровень антител — маркер предрасположенности к инфекции». Авторы обнаружили, что вероятность заболеть в десять раз выше у тех, у кого антитела ниже предела обнаружения, по сравнению с теми, кто в десяти процентах верхнего уровня антител. Правда, как подчеркнул один из авторов этой работы, нет такого, чтобы какой-то уровень защищал полностью или чтобы был какой-то уровень, слишком слабый для защиты.
Новая статья на основе израильского опыта массовой вакцинации (medRxiv 2021.08.24.21262415) сообщает удивительные вещи. Если сравнивать вероятность заболеть тех, кто уже переболел коронавирусом в январе–феврале и тех, кто в январе–феврале был вакцинирован, то оказывается, что вакцинированные заболевают вновь в 13 раз чаще, чем переболевшие. Это необязательно должно было быть так. С одной стороны, у переболевших есть антитела не только против S-белка (на основе гена которого сделаны РНК-вакцины), но и против других частей вируса. С другой стороны, по некоторым данным, вакцины могли давать больше антител. То есть, если эти выводы верны и если статью не завернут рецензенты (это пока препринт), получается, что естественный иммунитет лучше вакцинного. Из этого не следует, что надо переболеть: риски велики, а последствия перенесенного коронавируса могут быть долгосрочными. Однако вопрос об эффективности вакцин возникает.
Эффективность вакцин против «дельты»
«С гневом отвергаю обвинения в том, что вакцины не сработали, — говорит Максим Скулачев. — Они работают прекрасно. Защищают от заражения от всего, вплоть до британского штамма. Но и против “дельты” защищают, но чуть хуже».
Очередное массовое исследование в Великобритании (именно из британских данных мы получили первые расчеты эффективности вакцин против дельта-штамма) показывает что вакцины Pfizer и AstraZeneca работают, но со временем теряют эффективность (90, 85 и 78% после одного, двух и трех месяцев соответственно в случае Pfizer). Несмотря на то что дельта-штамм явно удивил и продолжает удивлять ученых, вирусологи утверждают, что это не повод считать вакцины неэффективными.
«Эффективность несколько ниже, но не принципиально, — говорит вирусолог, заместитель директора по науке отдела вакцин государственного американского агентства Food and Drug Administration (FDA) Константин Чумаков. — Ее можно измерять разными способами, поэтому такой разнобой с результатами. Если судить по защите от заражения, то она ниже и довольно быстро падает со временем. Но защита от заболевания, особенно тяжелого, сохраняется долго».
В недавней работе, анализирующей вакцинированных в Нью-Йорке (см. таблицу), была видна динамика появления дельта-штамма от мая к июлю этого года и рост числа зараженных вакцинированных. Так, 19 июля заболело 5500 невакцинированных и 2793 вакцинированных, то есть всего в два раз меньше. Но тут надо учитывать, что доля полностью вакцинированных на тот день в этом городе достигла 65%, и, по расчетам авторов статьи, которые учитывали разные выборки, эффективность вакцины — 80%. Многим трудно привыкнуть к тому, что вакцинированные болеют, и болеют массово, — это явно не то, на что рассчитывали в начале вакцинации. Тем не менее в этой работе показана существенно более высокая эффективность против госпитализации, ровно такая же, как и против альфа-штамма, — 95%, хотя и в больницах очень много привитых.
Российская официальная статистика по вакцинированным переболевшим до сих пор не опубликована. «Подобную статистику, по моему мнению, должен вести и ею обладать не разработчик, а государственные структуры, ответственные за применение как “Спутника”, так и любой иной вакцины, в данном случае это Минздрав и Роспотребнадзор, — говорит профессор Альштейн, который как раз представляет НИЦ имени Гамалеи, производителя “Спутника V”. — Медицинские учреждения на местах имеют возможность собирать данную статистику, а указанные ведомства — ее анализировать и систематизировать, соответственно и публиковать».
Зато вышла (пока в препринте) статья группы авторов об эффективности «Спутника V», среди которых есть Артемий Охотин, врач Тарусской больницы (она сама по себе удивительный опыт того, как столичные врачи решили сделать современной обычную «районку»). Данные для статьи были взяты из питерской статистики попаданий на МРТ — среди них оказались вакцинированные, а по результатам анализа пациенты отправлялись в клинику или домой. Оказалось, что эффективность против госпитализации у «Спутника» — 80%, то есть вероятность попасть в больницу у вакцинированного в пять раз меньше.
Но вроде бы и производители вакцины должны быть заинтересованы в публикации данных, тем более что статистика, очевидно, должна быть позитивной.
«Я подозреваю, что “гамалейцы” находятся в жестком цейтноте, на них возложено много не только научных, но и производственно-менеджерских задач, им не до статей, хоть они и нужны, — считает Максим Скулачев. — Но и госведомства, похоже, перегружены. Рассмотрением заявок на новые лекарства в американском ведомстве FDA заняты тысячи человек, а у нас лишь несколько».
Но за последнее время мы узнали не только то, что полная статистика собирается, но и то, что ее несложно «выгрузить». Так, депутат питерского заксобрания Борис Вишневский отправил запрос в региональный Минздрав — и получил ответ даже с разбивкой на типы вакцин и опубликовал эти данные (см. таблицу), из которых понятно не только то, что работает «Спутник V», но и «КовиВак», по которому мы продолжаем ждать первых публикаций результатов клинических испытаний.
Какой процент нужен
До появления дельта-штамма расчетной оценкой необходимого для остановки пандемии количества вакцинированных в конкретном регионе и стране считались 70%. Сейчас очевидно, что этого мало. А сколько не мало, если иметь в виду попытку победить пандемию за счет вакцинации?
«Наверное, близко к ста процентам, — говорит Анатолий Альштейн. — Проблема в том, что вакцины, как и перенесенное заболевание, не дают прочной защиты от заражения и заразности (в отличие от болезни). Поэтому “стадного иммунитета” не получится, и пока все не перезаразятся, волны будут продолжаться. Задача только в том, чтобы при этом течение болезни было легким и люди не умирали. Сделать это можно только поголовной вакцинацией».
Текущие расчеты говорят о том, что это число заведомо больше 90%. Так, в целевых показателях США — 92%. «Не менее 90–95 процентов, если репродуктивное число дельта-штамма сейчас оценивается правильно», — уточняет Роман Зиновкин.
Но, скорее всего, этого числа достичь невозможно. Даже в небольшом «модельном» Израиле темпы вакцинации снизились, и те, кто не вакцинировался, явно этого не хотят, среди них немало религиозных евреев. В США отношение к вакцинации тоже культурно, политически и расово окрашено. В России, очевидно, тоже будет сложно еще больше ускорить темпы. К тому же в условные 90% должны войти дети и молодежь, а этому будут противиться очень многие. Тогда какой прогноз?
Что дальше?
Прогноз пока не очень утешительный, вряд ли вирус когда-нибудь уйдет из популяции. Потому что огромное число людей не прививается, и это может тянуться очень долго, пока они все не переболеют. С этим придется смириться, говорит Константин Чумаков.
С ним согласен и Роман Зиновкин: «Коронавирус — на долгие и долгие годы. Нет никаких предпосылок, что какие-либо активные действия приведут к тому, чтобы он куда-то делся».
По некоторым опубликованным в этом году математическим моделям, ситуация, когда существенная часть населения вакцинирована, но недостаточно для того, чтобы остановить распространение вируса, как раз и может ускорить эволюцию вируса в сторону ухода от вакцин.
«Те, кто не прививается, ставит под угрозу и себя, и окружающих, поскольку если они заболеют, то будут более эффективными переносчиками, чем привитые. — говорит Чумаков. — И чем дольше циркулирует вирус, тем больше шансов, что он будет меняться, хотя это и не гарантировано».
Есть возможность, что рано или поздно коронавирус эволюционирует в более спокойный вариант и станет еще одним простудным заболеванием, но пока признаков этого не наблюдается.
Что делать с «короной»
Но что можно сделать кроме того, чтобы привыкать к новой реальности?
Например, можно уже сейчас в ускоренном порядке вводить апгрейды вакцин против «дельты», чтобы уменьшить количество заболевших и носителей. Именно это предлагает делать Анатолий Альштейн, а Центр имени Гамалеи объявил, что вакцина против дельта-штамма у него уже есть.
«Пока такой необходимости нет, — возражает Константин Чумаков. — Многие существующие вакцины хорошо защищают от “дельты” и других вариантов. Но, конечно, нельзя исключить, что возникнет что-то новое, против чего надо будет делать новую вакцину. Бустерную дозу надо делать пока только людям с ослабленной иммунной системой или с повышенным риском — скажем, медикам. Для этого вполне годятся существующие вакцины».
Максим Скулачев тоже считает, что сейчас важнее посмотреть, все ли нам показал дельта-штамм, и активно исследовать новые появляющиеся варианты: «Никто не сказал, что штамм возникнет на фоне “дельты” и не возникнет ли что-то хуже. А если мы поймем, что “дельта” — это надолго, надо вводить вакцины именно против него. “Дельта” очень умен, он не стал возиться с уходом от иммунитета, а стал очень быстро размножаться. Но все же живая клетка не резиновая, нельзя вирусу все время наращивать продуктивность, у этой эволюции есть предел».
Кроме постоянного анализа новых штаммов и попытки угадать следующий шаг эволюции вируса можно расширять средства терапии.
«Открыты новые генетические маркеры тяжести будущего заболевания, а это значит, что мы получим возможность заранее понимать, сможет ли развиться у конкретного человека тяжелая форма заболевания, и сможем заранее принять меры и избежать тяжелых последствий, — рассказывает Роман Зиновкин. — Но генетические маркеры достаточно сложны для экспресс-анализа, хотя тесты можно делать. Есть и относительно простые биохимические маркеры, например уровень сфингозина, такого жирного спирта, — это хороший предсказатель вероятного сложного течения заболевания. Примерно треть генетических маркеров относится к генам интерферонового иммунного ответа. То есть сейчас мы точно знаем, что те люди, которые не заболевают или легко заболевают коронавирусом, встречают его на уровне клеточного иммунитета. Некоторые врачи, кстати, рекомендуют интерназально интерферон, но клинически это трудно проверить, и у интерферона есть противопоказания».
По словам Кирилла Зыкова, они с группой коллег-медиков из Института пульмонологии, Института биоорганической химии РАН и других сейчас начинают тестирование риамиловира, отечественного антивирусного препарата. Есть сообщения, что он уже проявил себя в практике, но нужны настоящие корректные испытания. Вероятно, поиск антивирусных препаратов вообще важный путь в дополнение к поиску вакцин.
«Но, возможно, окажутся неэффективными попытки найти лекарства, мешающие вирусу. И тогда надо воздействовать на сам организм, подавлять процессы, которые с вирусом сотрудничают, — говорит Максим Скулачев. — То есть это должны быть препараты, которые предотвращают болезненные процессы в сосудах, работают со свертываемостью крови».
То есть даже если вирус с нами надолго, со временем у людей будут иммунитет (естественный или прививка) плюс ранняя диагностика и лекарства, предотвращающие тяжелое течение заболевания, и тогда, возможно, коронавирус станет обычным сезонным вирусом.
0
120.00
