ТОП 10 лучших статей российской прессы за
Sept. 14, 2023

Меньшая часть

Валентина Лаврищева, миниатюрная молодая женщина, рассказывает что-то интересное, но сосредоточиться на этом сложно, потому что она непроизвольно правой рукой сгибает и разгибает пальцы левой кисти. Крутит кисть вокруг оси. Иногда «заламывает руки» — выворачивает кисть под невозможным углом, прижимая ее к предплечью. Для нее это такая же привычка, как для других щелкать суставами пальцев. Вместо левой руки у нее серебристый механический протез с черными суставами — выглядит одновременно изящно, стильно и угрожающе, он больше похож на какой-то модный молодежный аксессуар. Из-за врожденной патологии она уже родилась такой. Первый свой протез она примерила только в 25 лет.

— Это была принципиальная позиция моих родителей: протез я должна выбрать сама, когда вырасту, а до этого научиться жить с одной рукой полноценным человеком и принять себя такой, какая я есть. Это было мудро: тем, кто носит протез с детства, труднее смириться с этой утратой, они стыдятся его, не могут, например, обнажить его на людях, снять, а это иногда бывает необходимо.

Юная девушка Мария, стоящая рядом (у нее такая же патология — родовое недоразвитие левого предплечья), подтверждает: ей первый косметический протез (как у манекена — имитация руки без дополнительного функционала), поставили в десять лет, она его ненавидела, называла «рука мертвяка» и очень стеснялась — носила мешковатые вещи с длинными рукавами. Хотела бионический, как в рекламе, но их неохотно ставят детям: протез дорогой и требует огромной самодисциплины при освоении. Четыре месяца назад поставила механический протез — это отзеркаленная копия ее правой руки с подвижными фалангами пальцев и кистью, поворачивающейся на 180 градусов вокруг своей оси.

— Я сразу стала ходить в футболках с коротким рукавом. Им можно держать сумку, прихватывать вещи. А привычка трогать его, сгибать — это вид непроизвольной жестикуляции, его приятно трогать. Раньше я так хорошо скрывалась, что друзья не знали о моем протезе. Поставив «механику», я рассказала об этом в своей инсте. У многих был шок, потому что они даже не подозревали, но шок был с восхищением: многие заявили, что хотят такой же, а меня стали называть «Маша — серебряная ручка».

Валентина родилась в Донецке, в 2014 году переехала в Брянск и сразу стала интересоваться протезными изделиями, которые есть на рыке России. В 18 лет пришла в протезную мастерскую, увидела «руку мертвяка», расплакалась и убежала.

— Я помню, тогда мечтала, что вырасту, разбогатею и выращу себе новую руку, это казалось вполне реальным, — улыбается девушка. — Стала интересоваться бионикой, но на Украине началась война, мы бежали, и были утеряны документы, необходимые для оформления протеза. Здесь я активно интересовалась этой темой, переписывалась с производителями — спрашивала, как работает, сколько стоит. Мою активную позицию в соцсетях увидели производители MaxBionic (российская компания, выпускающая комплектующие верхних конечностей. — «Эксперт»), и они предложили мне протестировать свою продукцию.

И тут Валентина разбивает вдребезги первый стереотип о протезах — что все хотят бионический, «как в рекламе». Она быстро от них отказалась, так как минусов больше, чем плюсов: они тяжелые и громоздкие, что для хрупкой девушки сразу делает такой протез непривлекательным; его нельзя мочить; батарея быстро разряжается.

— Я прожила двадцать пять лет с количеством рук — полторы. Научилась делать абсолютно все. После этого сложно привыкнуть пользоваться протезом, как здоровой рукой. При этом я была высоко мотивированной — мне хотелось попробовать делать все. Первое, что я мечтала сделать, — просто поесть, держа обеими руками чашку чая и бутерброд. Тестировала разные типы, они были далеки от совершенства, не сразу получалось. Проблема в том, что они тяжелые. Помимо веса чашки нужно было учитывать вес протеза, отрабатывать само движение — как подносить чашку точно ко рту с поворотом кисти, чтобы чашка не наклонялась. Нужна кнопка блокировки, чтобы не сработал ложный импульс на датчик: будет непроизвольное движение, тогда кружка просто упадет. А мне нужно, чтобы было легко, изящно, нужно подвижное запястье, потому что я люблю жестикулировать. Поэтому механический протез мне удобнее — что-то придержать, изменяя конфигурацию пальцев, мне вполне достаточно. Бионический протез создан, чтобы что-то брать. Но наши руки не только про это. Мы не замечаем, как мы трогаем себя за руки, это должно быть эстетично в плане симметрии.

Остальные стереотипы развенчивают производители комплектующих. Хотя при слове «протез» в голове обывателя возникает образ «руки Терминатора», протезов верхних конечностей не более 15% от общего количества протезов, при этом бо́льшую часть этой доли составляют не бионические, а косметические и механические изделия. Все остальное — протезы голени или бедра. Это объясняется основными причинами ампутаций: для верхних конечностей это чаще родовые недоразвития, как у Валентины с Марией, и только потом в статистике появляются редкие травмы на производстве или характерные для Сибири и Крайнего Севера отморожения. Основная часть ампутаций — это нижние конечности, и связаны они с диабетом, онкологией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, хотя СВО в последние два года, пусть и не радикально, но изменила эту статистику, введя в нее графу «минно-взрывные травмы».

Практика врачей-реабилитологов показывает, что не менее 70% инвалидов не пользуются «бионикой» в том объеме функционала, который в них заложен. «Управляемая рука» — это набор моторчиков, которые приводят в движение пальцы и кисть импульсами от мышц на датчики (порядка 15 жестов, которые можно запрограммировать индивидуально). Интересно, что у здорового человека за сгибание-разгибание пальцев отвечают определенные мышцы, но у инвалида бионический протез можно настроить так, что культя мышцы, «в природе» сгибающая мизинец, будет его разгибать или сгибать любой другой палец. Но чтобы освоить этот протез, человек должен быть очень высоко мотивирован. Еще сложнее освоить протез при ампутации выше локтя, потому что отсутствуют необходимые мышцы и управлять пальцами и кистью нужно учиться мышцами плеча, что для них совершенно чуждая работа.

Высокая мотивация овладения протезом есть только у людей с парной ампутацией рук — поневоле приходится осваивать. А при ампутации одной руки, даже получив бионический протез, человек всегда предпочитает большую часть действий выполнять здоровой рукой. Высокотехнологичные протезы сильно распиарены, но в 2022 году из всех протезов, оплаченных государством, протезов кисти с микропроцессорным управлением было всего 2%.

— Протез — это не рука, это допаксессуар. Будем честны: приходя домой, каждый человек снимает его и кладет на полку. В некоторых случаях протез просто мешает — в туалете точно. И таких ситуаций много, — подводит итог этого развенчания стереотипов Валентина.

«Космические» протезы

Сегодня в стране работают порядка десяти крупных производителей комплектующих, отечественных и заграничных — пополам. Наши — «Метиз», Реутовский экспериментальный завод средств протезирования, «Металлист», «Ортос». Из зарубежных стоит отметить Ottobock — мирового лидера в области протезирования из Германии, который продолжает работать в РФ. За границей закупают некоторые некритичные детали или, наоборот, штучные изделия, которые нерентабельно производить самим — например, электронные протезы плеча, стопы с микропроцессорным управлением. Отрасль импортозамещена более чем на 90%, а тот же «Метиз» продает свои модули более чем в 40 стран мира. Характерным показателем положения на мировом рынке является то, что Китай поставляет в Россию дешевые комплектующие, но сами китайцы предпочитают ехать в Россию и протезироваться на наших высококачественных модулях.

— До начала СВО мы завозили карбон из США. Потом подпали под санкции как продукт двойного назначения. Начали искать — у китайцев, внутри России. Сегодня, если один производитель отвалится, у нас есть другой, уже разведанный и проверенный по качеству материала, — говорит директор по развитию компании «Метиз» Сергей Барбаш.

Чтобы понять ситуацию, сложившуюся на рынке отечественного протезирования, нужно объяснить некоторые основы. После Второй мировой войны возникла острая необходимость в реабилитации огромного количества ветеранов-инвалидов. У нас в стране этим занималось государство, и оно особенно не заморачивалось технологиями — производились деревянные и шинно-кожаные протезы. В Германии тем временем додумались до модульной конструкции, стандартизованной по местам стыка, что позволяло собирать нужный функционал из разных комплектующих — это подвижные модули колена и голени на несущей трубке, которая подгоняется по нужной дине ноги, плюс «гильза»-культеприемник, единственная деталь, которую изготавливают индивидуально в мастерских.

Компании, производящие такие модули, стали появляться во всем мире, а к закату Советского Союза и у нас. Разработку и производство модулей для протезирования поручили Министерству общего машиностроения — это «космическое» министерство, поэтому конечным конструктором и производителем оказалось РКК «Энергия». Логика этого выбора была простая: «Вы же разрабатываете системы жизнеобеспечения для космонавтов? Вот и это где-то рядом…»

В Королеве выстроили всю технологическую цепочку, от конструкторского отдела до производства. Закупили швейцарскую линию станков с ЧПУ и создали СП с немцами. Изделия нужно было испытывать на людях, для получения обратной связи. Создали испытательный центр. Это было 30 лет назад. СССР развалился, пришла рыночная экономика. «Энергия» стала избавляться от непрофильных активов. И эти «активы» зажили самостоятельной жизнью: производственная линия стала крупнейшей на сегодня в стране компанией — производителем комплектующих для протезирования «Метиз», а испытательный центр — ведущей сетью протезных мастерских «Ортокосмос». Даже разъехались они в разные стороны от Королева, но недалеко: одни в Щелково, другие — в Мытищи.

Нужно понимать, что при этом срослась технологическая цепочка полного цикла: инвалид приезжает на коляске в мастерскую, ему подбирают комплектацию, заказывают модули на производстве, тем временем изготавливают гильзу, потом собирают конечное изделие, как конструктор «Лего», учат им пользоваться — и он идет, не хромая, на двух ногах в новую полноценную жизнь. Но при этом «бывшие космонавты» стали активно теснить на рынке «государственных» подрядчиков, у которых с советских времен осталась самая большая сеть мастерских по всей стране и монопольное право обеспечения. «Государственные» мы пишем в кавычках, потому что эти предприятия со временем тоже стали коммерческими, однако в силу совместного прошлого остались тесно связанными с госструктурами, занимающимися централизованным сбором информации и распределением заказов на протезирование посредством тендеров.

— Минтруда — регулятор и заказчик, который определяет, что и в каком объеме инвалиду нужно. Это закупает Социальный фонд (СФР, бывший ФСС), подчиненный Минтруда. А исполнителем и поставщиком более чем по 60 процентам госконтрактов является формально АО, но фактически государственное Московское протезно-ортопедическое предприятие (МосПРОП), председатель его совета директоров — профильный замминистра, отвечающий за работу с инвалидами. Из простой логики любого бизнесмена следует, что конкурирующие мастерские в этой цепочке лишние. Но у чиновников должна быть другая логика, когда заказы отдают на конкурентной основе лучшим исполнителям, — объясняет ситуацию Иван Бирюков, глава Национальной ассоциации участников рынка ассистивных технологий «АураТех».

Ненавистные тендеры

Чтобы понять суть конфликта частных мастерских с «государственными», нужно объяснить, как вообще люди встречаются с протезами. Первый парадокс ситуации в том, что инвалидов для Минздрава не существует: после выписки из больницы пациент с ампутацией становится для этого ведомства невидимкой. Сегодня есть три вида инвалидов, в зависимости от их «подведомственности». Первый, небольшой процент — это «трудовики», то есть получившие травму на производстве. Им протезирование оплачивается из отчислений в фонд заработной платы предприятия, где отчисления всегда превосходят потребность в финансировании, поэтому у них никаких проблем с получением протеза нет. Второй, тоже небольшой процент — это ветераны СВО. Они попадают в свою систему полевых госпиталей на первичную ампутацию и стабилизацию, потом переводятся в один из трех центральных госпиталей МО — Вишневского, Бурденко или в Военно-медицинскую академию — на лечение и подготовку к протезированию. Подавляющее число контрактов на протезирование от Министерства обороны исполняет ФГУП ЦИТО — подведомственное Минпромторгу бывшее подразделение Института травматологии и ортопедии, которое заказывает комплектующие у проверенных производителей. Есть некоторые проблемы со сроками производства протезов, но по объемам спрос МО закрывается полностью и качественно.

А основной массив пациентов на протезирование — это инвалиды по общему заболеванию, те самые, которые потеряли конечность в результате диабета или сердечно-сосудистых заболеваний, люди в основном немолодые и не очень активные. Выходя из больницы, человек идет в поликлинику по месту жительства, проходит обследование и получает направление на медико-социальную экспертизу. Там ему присваивают статус инвалида, на основании которого составляют Индивидуальную программу реабилитации и абилитации (ИПРА), в которую включен раздел «Технические средства реабилитации». Именно там впервые упоминается протез.

С ИПРА человек идет вставать в очередь на обеспечение в СФР, который должен заказать ему протез у мастерских, выставив этот заказ на тендер. Мастерская, выигравшая тендер, исполняет заказ в соответствии с поступившим техзаданием. В идеале протезист мастерской вызывает пациента, обсуждает с ним комплектацию в рамках заявленной в контракте цены, заказывает под нее комплектующие, изготавливает и подгоняет гильзу, а после окончательной сборки реабилитолог заново учит человека ходить на протезе. Человеку это ничего не стоит: все оплачивается государством, а протез бесплатно меняют каждые два года. Чем плохо?

Да, в общем-то, почти всем. О том, что система тендеров архаична, непрозрачна и неповоротлива, не матерился только ленивый. Недостатков так много, что сложно с чего-то начать. Общая проблема тендеров — федеральные деньги к подрядчикам поступают в течение года, а актировать (подписать акт о выполнении работы, по которому она оплачивается) контракты нужно текущим годом. Это так везде, но в протезировании есть свои усугубляющие негативные особенности. В среднем хороший протезист качественно может сделать восемь-десять протезов в месяц. Система финансирования такова, что большая часть контрактов, заключенных в первом квартале года, закрывается в последнем, а последние закрывают в последнем квартале следующего года. Все «подгоняют под кассу», когда поступят деньги, и в начале года протезисты сидят без работы, а в четвертом квартале производят по 20‒25 протезов, что невозможно сделать качественно.

Оплата по тендерам идет через программу «Доступная среда», а это всегда дефицитный бюджет. Например, в 2022 году из-за недостаточного финансирования государство оплатило производство только 57% всей потребности людей в протезах. По данным ассоциации «Аура-Тех», в год в стране делается порядка 60 тыс. протезов — тех, которые оплачиваются по госконтрактам. Нужно — до ста тысяч.

— Минфин дает меньше, чем нужно: то выборы, то ковид, и «социалка» идет лесом. У Минтруда в госпрограмме «Доступная среда» показатель «Процент обеспеченности ТСР» составляет 98 процентов. Но по факту в эти 98 процентов входят суммарные показатели полной и частичной обеспеченности ТСР. Нужен подгузник, коляска, костыль, протез, а получил только подгузник и костыль — и пациент попадает в статистику как частично обеспеченный, что дает свой процент в эти суммарные 98, — объясняет Иван Бирюков. — А те средства, которые выделяются по госфинансированию, расходуются не очень разумно. В этом году большинство денег ушло на оплату работы единственного поставщика — МосПРОПа, у которого филиальная сеть мастерских по стране. В прошлом году Минтруда решило, что они должны быть единственным поставщиком подгузников и калоприемников, которые предприятие не производит само, оно их закупает. Одновременно эти позиции почему-то подорожали на 30 процентов — минус два миллиарда, которых и так не хватало.

Но вот деньги поступили на счета, и начинается новая маета. В ИПРА не прописаны конкретные технические характеристики и комплектация протеза, которые и являются главными составляющими цены. Например, в протезе бедра два основных модуля — коленный и стопы. Но коленка может быть простая, «замковая», с ограниченным объемом функций. Может быть пневматика — простая или сложная. Может — гидравлика, одноосная или многоосная. Далее — с микропроцессорным управлением. Дополнительны функции — влагозащитный, в пресной или в соленой воде. Протез один, а по росту функционала растет и цена. Госконтракты не учитывают индивидуальные потребности каждого пациента, это общий реестр, список типов протезов («протез модульный бедра», «протез модульный голени»), которые нужно собрать. В результате человек получает не то, что ему нужно, а то, что дали.

— Для протезов ног есть такое понятие, как уровни двигательной активности. Это не единая классификация — у каждого производителя она своя. Нужна российская единая система, которой будут подчиняться и иностранные производители, поставляющие комплектующие на территорию РФ. Уровни — от первого, когда пациент перемещается только по квартире, до четвертого, это физкультурник. Спорт высших достижений — это особые протезы, которые не входят в федеральный перечень. Чем больше функционал — тем дороже. Диапазон цен на протез бедра — от 150 тысяч до полутора миллионов. На тендере это не учитывается, — объясняет Игорь Стретьячук, заместитель генерального директора компании «Ортокосмос». — Часто СФР заказывает на тендерах те модификации, которые были в реестре прошлого года, по цене и комплектации. Но в этом году пришли другие люди, им нужна другая комплектация, от нее и зависит цена конечного изделия. Мастерские получают перечень техзаданий, в которые приходится втискивать приходящих людей. Неофициально рынок пытался самоорганизоваться. Пациент привязан к предприятию, где протезировался. Исходя из того, что они снова придут через два года за новым протезом, протезисты заранее формировали заказы. И заказчик эти заявки разыгрывал отдельно, под конкретного исполнителя. Но чиновники сказали, что это нарушает принцип свободной конкуренции на конкурсах, и все запретили.

Сама система тендеров задумана под механизм снижения начальной цены. Она может снижаться на 30‒40%. Хотя, припоминают в «Ортокосмосе», несколько лет назад в Крыму был анекдотический случай, когда сцепились на тендере два участника торгов, пошли на принцип и сбили цену двух контрактов до шести копеек и до одной копейки. Победитель сказал, что выполнить контракт не может по объективным обстоятельствам, его внесли в реестр недобросовестных исполнителей, но в результате пациенты не получили протезы. Иногда компании идут на большие снижения цены только ради получения реестров (базы данных заказчиков) — в них указаны пациенты, с которыми можно потом договориться «мимо кассы», работать по компенсации. Но и для ответственных подрядчиков зависимость очевидна: снижение цены на госконтракт ведет либо к снижению функционала, либо к снижению качества конечного изделия.

И наконец, о «принципе свободной конкуренции». Кроме снижения цены победитель определяется еще по двум критериям — а часто по ним вообще допускают на участие в тендере. Это число протезистов и врачей-реабилитологов в штате мастерской, а также количество ранее закрытых контрактов. Формально — отвечает интересам пациентов, но это сразу создает низкоконкурентную среду, увеличивая шансы наследников советских времен.

— В регионах электронные торги отменили, сейчас конкурсы разыгрываются, а это дополнительные условия — количество врачей и протезистов, объемы выполненных контрактов. Понятно, что никакое предприятие с МосПРОПом, имеющим филиалы во всех регионах, конкурировать не способно, — разводит руками Игорь Стретьячук. — Мы в этом году в своем родном регионе, в Московской области, выполнили один контракт на 190 тысяч — один протез одному пациенту. И то по просьбе Социального фонда: они сделали под нас прямой договор без конкурса — бойцу СВО нужно было сделать косметический силиконовый протез двух пальцев. А силиконовые протезы делают только две компании в стране — мы и в Питере.

Вынужденные альтернативы

Видимо, вся эта чехарда так всем надоела, что несколько лет назад системе тендеров придумали альтернативу — получение протезов по компенсации. Введение механизма объяснили многочисленными жалобами пациентов на то, что по госконтракту они вынуждены идти не к своему мастеру, а в мастерскую, выигравшую тендер. Но протезист — это как свой портной, который тебя знает и постоянно обшивает без лишних вопросов.

Человек мог отказаться от госконтракта и сам обратиться напрямую в мастерскую. Там ему подбирали необходимую комплектацию, а он оплачивал стоимость работы и изделия из своего кармана — с гарантией СФР, что расходы ему впоследствии государство возместит. Понятно, что выложить из своего кармана несколько миллионов рублей инвалид не может, поэтому сразу возникла рабочая модель: пациент, мастерская и банк заключают трехсторонний договор на кредит, поручителем и плательщиком процентов по которому выступает мастерская. Удобство было не только в том, что пациент получал индивидуальное сопровождение протезирования, но и в сроках: протез он получал сразу (по факту — в течение двух недель, пока не придут заказанные комплектующие и не будет изготовлена гильза), в то время как бюрократические процедуры в системе тендеров могли тянуться до полутора лет. Проблема, как всегда, возникла с оплатой.

Дело в том, что сумму компенсации определяла не мастерская по стоимости подобранного под конкретного человека протеза с нужными ему характеристиками, а СФР — по стоимости предыдущего аналогичного изделия, изготовленного по госконтракту. А на тендерах, как мы помним, цену сильно сбивают. В худшем случае разницу между реальной стоимостью и суммой компенсации мастерские, как поручители, списывают в безвозвратные потери — это все равно выгоднее, чем терять постоянного клиента, который будет приходить к ним каждые два года.

— На практике мы стараемся работать так, чтобы такой ситуации не возникло. Мы мониторим последние контракты и смотрим, чтобы изделие было однородным, чтобы оно подходило пациенту и чтобы цена соответствовала — и к ней привязываемся. Проблема в том, что мы смотрим это на момент заключения договора, а изготовление изделия растянуто по времени. За это время может быть заключен новый «последний контракт», с более низкой ценой. Для нас это -самый большой риск, — объясняет Игорь Стретьячук. — Иногда сталкиваемся с ситуациями, когда компенсацию выплачивают не полностью, но в большинстве случаев это нарушения со стороны СФР. В конце прошлого года пациент подал на компенсацию, мы промониторили — стоимость последнего контракта составила 2,8 миллиона Сделали точно такое же изделие, а ему оплатили 600 тысяч. В фонде заявили, что последний контракт был индивидуальный, поэтому его для компенсации использовать нельзя, и учли цену предпоследнего. Мы обратились в Минтруда с рабочим обращением за комментарием. Там сказали: в законодательстве никаких индивидуальных контрактов нет, вы правы. Дали указание в ФСС. Те направили обращение в областное отделение ФСС. Оттуда нам приходит ответ: мы еще раз рассмотрели сумму компенсации, мы правы, сумма остается в силе. Тут наступает 1 января, ФСС перестает существовать, и ситуация тянется до сих пор. И сейчас у нас есть два пациента с точно такой же ситуацией: дали меньшую сумму.

Полтора года назад ввели систему электронных сертификатов. В контрактной системе плюсы — ничего не нужно платить, подал заявление и получил протез. Минусы — пациент не выбирает мастерскую, и изделие получает не то, которое нужно, а какое дадут. Компенсация пыталась это решить, но это нужно залезть в кредит, который государство не факт, что погасит полностью. Зато подбирали в своей мастерской индивидуальный протез. Сертификат — попытка государства взять плюсы от контрактной и компенсаторной систем. По нему получить протез можно сразу, и казначейство в течение трех дней должно его оплатить. Это удобнее и производителю, и пациенту.

Сертификат — это электронная запись в реестре, что человеку положено конкретное изделие за конкретные деньги. Он привязан к карте «Мир». Человек может обратиться за протезированием в любую мастерскую, которая участвует в этой программе и установила специальный терминал с ПО. Ему изготавливается протез, который он оплачивает, просто приложив карту к терминалу.

Сегодня в теории получить сертификат просто: написал заявление, и в течение пяти дней его должны оформить. На практике после подачи заявления человеку приходит уведомление, что заявление принято, а затем должна быть выслана выписка о реальном оформлении сертификата. Но сертификаты оформляются под наличие конкретных денег у СФР, а их не хватает, и выписка не приходит неделями и месяцами.

— Насколько я знаю, это проблема не слабого финансирования, деньги есть. Это проблема плохого прогнозирования затрат на следующий год. СФР подает заявку на необходимое финансирование на следующий год исходя из планируемого объема потребности. Как ее вычисляют — непонятно, так как каждый год в третьем квартале возникает вопрос о дополнительном финансировании, — говорит Игорь Стретьячук. — Недавно стало известно, что в этом году Минтруда приняло решение выделить недостающие 17 миллиардов рублей для закрытия уже образовавшейся задолженности по компенсации и электронным сертификатам. Это говорит о некачественном прогнозировании потребности.

Принцип сосуществования этих трех систем обеспечения игрокам рынка в принципе понятен. Сегодня ценообразование по каждому из них описывается разными законами — так, что по каждому из них один и тот же протез стоит разные деньги. Есть механизм запроса цен, который используется при ценообразовании в госконтрактах, он регламентирован Минэкономики — это формирование начальной минимальной цены (НМЦ) контрактов, с которой начинаются торги. Для регулирования качества услуг на рынке нужно установить единую цену — в начале каждого года проводить запрос НМЦ, установленной на каждый тип протеза. На торгах кто хочет бороться, пусть цену снижает, но именно эту цену нужно использовать при компенсации и для сертификата. Если это сделать, наиболее мотивированные люди перейдут на сертификаты, а те, кому все равно, будут получать протезы по госконтрактам.